2014年5月8日星期四

極具爭議的乳癌普查 - 陳潔玲

2014年3月6日 - 信報

《明報》前總編劉進圖被襲,令人震驚悲憤。他是我在港大的師兄,大家雖處不同學院,但當年不少醫學生都曾跨系跨區去參加這位法律生主持的活動。在此謹祝他早日完全康復。這次暴力事件,令各界都站在同一陣線,叫大家明白言論自由的可貴。

社會上有激烈及兩極化的爭辯,原是無可厚非。除了政制改革之外,許多關乎民生或涉及大量資源的決策,更需集思廣益,才能確保政策到位,利民紓困。在醫療領域,也常有不同的陣營,在專業的課題上據理力爭。幸而暫時為止,這些學術爭拗,當事者雖或鬧到臉紅耳熱,甚至出言不遜,但都止於口諸筆伐,大家尚未需付出血淋淋的代價。其中一個極具爭議的例子,是以「乳房造影」(Mammogram, MMG)作乳癌的普查(Breast Cancer Screening)。

上月《紐約時報》轉載了British Medical Journal 在2月11日刊登的研究報告(註),旋即有六百多個網民回應。這份被《紐時》標為「龐大」(Vast study)的研究,有兩點過人之處:其一是人數夠多、而且遍布加拿大六個省份,包括了近九萬名四十至五十九歲的健康婦女;其二是時間夠長,橫跨四分一世紀:當時四十歲的今天已過六十五歲,最大年紀的則已是八十五以上的老婆婆了。

研究的結果是:一批有四萬多名每年一次、連續做五年MMG的女士,和另外一批人數相若,沒有做MMG的婦女,兩組人被跟進達二十五年之久;最後發現,這二批人因乳癌去世的數字竟不相伯仲!

研究報告精髓

這結果一推出,網民反應很大。六百五十多個留言,多涉及親身經驗。有乳癌康復者懷疑報告結果,並分享自己如何藉MMG及早發現摸不到的硬塊,及早做手術、服用化療或荷爾蒙治療,而得到醫治,因此極贊成婦女去定期做MMG。然而,亦有很多網民留言,憤慨地憶述自己如何因MMG而白捱了針刺檢查,還未計當中的擔驚受怕,起初還以為死神降臨,怎知卻命不該絕,心路歷程不足為外人道。可見一般市民多談癌色變,而個人經驗各有各說法,並不能以偏概全。醫療決策實應以嚴謹的科研為依歸。

有高水平的網民,看懂了這個加拿大研究報告的精髓,繼而作深入的討論。以上提到「擔驚受怕」的例子,屬「假陽性」現象(False positive),追看此欄的讀者應對此「假陽性」毫不陌生。然而,今次這份加拿大的文獻,重點不在「無癌話你有癌」,而是從現實數據指出,即使一個真的患了乳癌的女士,到最後「埋單找數」,即最終因乳癌離世的機會,跟她在人生歷程中,有沒有乖乖地定期去「夾胸」做MMG沾不上關係。醫學上的說法就是,MMG不會減低乳癌的死亡率。

但MMG不是可以照出手摸不到、細過兩公分的小硬塊嗎?而治療一切癌症,不都是愈早發現,愈早醫治愈好嗎?到底玄機在哪裏?

這份加拿大的報告,並非叫人故意延遲求醫,而是把MMG和醫護人員用手檢查乳房的兩組病人,作長時間觀察和比較,得出的結論是MMG並不優勝過臨床檢查。更而甚者,這是第一份能夠從研究得出的堅實數據,計算出MMG「過度診斷」(Overdiagnosis)乳癌的機會,而這數字竟有22%之高!

質疑MMG果效

去年11月,顏寶倫醫生在本欄詳述丹麥學者Peter Gøtzsche在 2012年發表的 Cochrane Review,總結了過往十多年不同國家所做的研究,皆質疑MMG的果效。英國是1987年首個推行全國以MMG篩檢乳癌的國家,丹麥在1988年開始,之後其他歐洲國家、美國、加拿大、澳洲也不甘後人。

曾幾何時香港似乎落後先進國家,沒推行全港乳癌普查。但當更新數據陸續浮現,共識已漸擺往相反方向。瑞士Swiss Medical Board在去年12月發表專家報告,鑑於果效成疑,瑞士不應再推行MMG普查。

瑞士的專家報告一出,當地的醫學界大表震驚(astonished)。無他,可以想到MMG這普查活動,有不同的持份者(Stake holder),包括放射科、外科、腫瘤科的醫護人員,當日奧巴馬想動MMG一分一毫,已被政敵用惡毒的言語,攻擊他置全國婦女人命不理。

文首提及劉進圖之被襲,只是有感而發。由此可見,即使在醫學界,要說真話,探求真理,也需要勇氣。言論和學術自由,並非必然,還需要大家多多珍惜捍衞!MMG除了無助降低乳癌死亡率,還有帶來「過度診斷」之弊端,這點將在下周再詳細討論

香港家庭醫學學院 www.hkcfp.org.hk

(註:Miller AB,et al.Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study:randomised screening trial.BMJ 2014;348: g366)

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